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실비보험비교사이트 분석 : 실손의료보험금 지급 거부 문제의 복잡성요즘 날씨가 많이 쌀쌀해졌습니다. 이렇게 추운 날씨에는 건강 관리가 더욱 중요합니다. 건강관리와 더불어 우리가 쓴 의료비용 부담을 덜어주는 실비보험 청구에 대해서도 두루두루 알아두시는 것이 유리합니다. 오늘은 실손의료보험금 청구와 관련된 여러 가지 이슈를 살펴보겠습니다. 한번 스윽 읽어보시면 추후 실손보험 청구할 일이 생길때 도움되시리라 생각합니다. 1. 실손보험금 지급 문제 많은 가입자들이 실손보험에 가입했지만 보험금을 청구할 때 보험사에서 약관의 모호한 이유를 들어 지급을 거부하는 경우가 빈번합니다. 환자가 실제 건강 문제로 침습적 수술이나 시술을 받은 후, 경과관찰을 위해 입원 치료를 받았음에도 불구하고 보험사는 해당 진료의 적합성을 문제 삼거나 치료 여부를 의심하는 사례가 있습니다. 2. 사후 수사 의뢰 이미 지급이 완료된 건에 대해서도 보험금 지출이 과다하다고 판단되면 보험사는 수사기관에 사후적으로 조사를 요청하여 환자와 의사를 '사기' 혐의로 조사해달라는 경우가 있습니다. 이러한 경향은 보험사기방지특별법의 제정과 깊은 관련이 있습니다. 2.1. 보험사기방지특별법의 영향 2016년에 제정된 보험사기방지특별법 제8조는 보험사기행위를 통해 보험금을 취득한 사람과 제3자에게도 동일하게 '보험사기죄'를 적용할 수 있도록 하고 있습니다. 이 법이 제정되기 전에는 형법만으로 처벌할 경우, 직접 보험금을 취득한 사람과 제3자 간의 역할에 따라 처벌이 달라지는 경우가 있었습니다. 그러나 이제는 공범을 독립적으로 처벌할 수 있게 되었습니다. 3. 수사 과정의 변화 이러한 법의 변화로 인해, 실제 보험금을 취득한 환자는 기소되지 않고, 진료를 진행한 의사만이 법적 책임을 지는 경우가 빈 번하게 발생하고 있습니다. 보험회사가 주장하는 피해액이 큰 경우에는 수사기관이 의료기관에 대한 압수수색 영장을 발부하는 일이 많아졌습니다. 4. 수사기관의 역할과 분석 수사기관은 확보한 환자의 진료기록을 바탕으로 조사를 진행하게 됩니다. 건강보험심사평가원을 통해 약국 방문 기록까지도 수집합니다. 이 과정에서 보험회사와 보험 관련 협회는 수사에 필요한 자료 분석을 지원하기도 합니다. 4.1. 진료의 적절성 평가 환자가 받은 진료가 적절했는지, 침습적 치료 후의 경과관찰이 제대로 이루어졌는지 등을 면밀히 분석합니다. 예를 들어, 환자의 진료 개시 시간과 약 조제 시간 사이가 6시간 이내인지 등을 검토하여 수사에 활용합니다. 하지만 이러한 증거가 항상 피고인에게 유리하게 작용하는 것은 아니며, 수사기관 측의 유리한 증거만을 바탕으로 기소되는 경우도 발생합니다. 5. 공정한 수사 절차 필요성 보험제도는 사회적 위험을 분담하기 위해 도입된 시스템입니다. 그러나 일부 보험자가 도덕적으로 해이하거나 범죄를 저지를 경우, 다른 가입자들에게도 피해가 미치기 때문에 사기범죄는 반드시 근절되어야 합니다. 그러나 의료 현장은 환자의 상황에 따라 다양한 변수가 존재하고, 의사는 최선의 진료를 할 수 있는 재량을 가져야 합니다. 이처럼 제3자가 진료의 적합성을 판단하기 어려운 경우가 많습니다. 현재 실손보험과 관련된 형사 사건에서 문제를 제기하는 측은 수사기관과 협력하여 유리한 자료를 제공하는 반면, 수사 대상자는 수사 상황을 알지 못한 채 방어해야 하는 불균형한 상황이 발생하기도 합니다. 따라서 수사 과정에서 공정성과 신뢰성을 확보하기 위해 수사 대상자에게도 고발자 측의 주장을 정보 제공 방식으로 알려주는 충분한 방어 기회를 보장해야 할 것입니다. |
